中国科学家屠呦呦由于在发现抗疟药物青蒿素中的独特贡献,获得2011年度拉斯克临床医学奖。这是一个具有很高荣誉的奖项,据说仅次于诺贝尔奖。中国科学家获得世界级的奖励本来是好事,可是与通常会引发为祖国争得荣誉的欢呼不同,屠呦呦得奖反而在国内掀起一波否定中医的浪潮,否认中医对发现青蒿素的贡献。一贯对中医的科学性持否定态度的方舟子,也加入了这波浪潮,在9月21日的《中国青年报》11版发表了“青蒿素和中药有多大关系?”一文。对于方舟子,我的态度是矛盾的。一方面,很佩服他反对学术腐败的努力,对净化学界,建设正常的学术研究氛围做出了积极的贡献。另一方面,对他在批判中医的过程中,背离科学精神,缺乏科学素养的表现,感到非常失望。他以科学的名义批判中医,但是他的批判却背离了真正的科学精神。他的行为在科学精神本来就很薄弱的中国,更加扰乱了人们的思维,成为阻碍科学进步的一个因素。以科学的名义阻碍科学进步的现象,不仅仅表现在方舟子身上,还有很多其它事例,中国外国都有。本文仅对方舟子在批判中医的过程中,违反科学精神的情况作一分析。读了他的关于青蒿素的文章,先不谈是否符合科学精神,我对方舟子在陈述论据方面所表现的逻辑混乱感到惊讶。例如这段文字:“屠呦呦称,她是在东晋葛洪《肘后备急方》一书中看到“青蒿一握,以水二升渍,绞取汁,尽服之”的说法,才恍然大悟不能加热青蒿。由于这个故事,人们会说青蒿素的发现至少受到了中医的启发,葛洪也因此成了“东晋名医”。其实葛洪是个炼丹的术士,《肘后备急方》则是收集民间的偏方,并没有用到阴阳五行、辨证配伍,与中医中药没有关系。”这段话有两个问题。第一,方舟子根据什么判定,炼丹术士与中医医生这两个身份一定是水火不相容,互相排斥的?炼了丹就不能掌握中医的医术为人看病吗?这在逻辑上是不成立的。就是现在,还有很多道家和fo家的师傅是医术高超的中医。而且学习中医是道家fo家修行学习的一个重要内容。第二,有点常识就知道,中医中药不是天外来客,很大一部分内容是在大量的民间偏方基础上提炼升华形成的。民间偏方是中医宝库中非常重要的一员。为了达到排斥中医的目的,把民间偏方与中医割裂开,方舟子在这里采用了偷换概念的手法。他的文章中还有一段话:“真是哪壶不开提哪壶。事实是,没有一种中药能够有效地治疗疟疾。这个史实很能证明这一点:1693年,康熙皇帝患疟疾,所有宫廷御医和民间中医都束手无策,最后是靠吃法国传教士提供的金鸡纳树皮粉末治好的。”方舟子写这段文字的时候,他自己过去表达过的,批评中医的许多关键性论点好像都不再成立了。且不说殖民主义者把南美印第安人发现金鸡纳树皮药效的知识产权窃为己有,法国传教士喂康熙金鸡纳树皮粉的时候,犯了好几项方舟子认定的大忌。首先是药物的毒副作用问题。方舟子批判过:“中医对某种药物究竟有什么毒副作用,服用后会对身体器官造成什么样的损害,基本上是一无所知。”那么在十五世纪的康熙年代(1654-1722),欧洲人了解金鸡纳树皮的毒副作用吗?不了解毒副作用就给中国皇帝服用,用心何其毒也,罪该千刀万剐。其次,方舟子说过:“真正的科学精神,应是在做了大量的临床试验、进行统计之后才确定某种药方的疗效。而且临床试验必须采取双盲方法,并有安慰剂对照组。”这些被方舟子奉为天条的要求,在康熙的年代,1820年才第一次提炼出纯品金鸡纳霜的西方做过吗?答案是否定的。这个违反了方舟子特别看重的几项关键性要求的例子,怎么会被他拿出来作为正面典型,岂不是自相矛盾?更讽刺的是,法国传教士使用金鸡纳树皮粉的做法,正是典型的中医式使用草药的做法。虽然中医当时没有发现这种药物(原因之一是中国不产金鸡纳树),但是从自然界的动物植物矿物中发现药物,治疗疾病,是中医的一大特征。方舟子把一个具有典型中医特征的例子作为西医行中医不行的证据,逻辑上的混乱令人惊讶。方舟子批判中医时,在选取论据方面表现出来的逻辑混乱,究其根本,在于他对区分科学和非科学的标准认识混乱。用违反科学精神的方法去攻击科学,不依靠扭曲事实,自然就无法达到目的。区分科学与非科学的标准其实很简单,而且一目了然。科学的目的是探索普遍适用的自然规律,但是在这一点上,科学和宗教没有什么区别,因为宗教也是要发现并传播普世的真理。真正使科学有别于宗教的是针对规律的一系列检验标准和流程。最核心的要求是规律的可验证性。科学的检验要求主要包括两个方面。首先,发现者必须通过实验,以客观数据检验规律,证明规律的真实性。其次,发现者必须公开自己的实验设计和条件,任何人按照同样的设计和条件,可以重复验证所发现的规律。随着科学知识的积累,还出现了更加细化的检验要求,例如取样、统计、环境控制等方面的要求。但是万变不离其宗,上述两条要求是核心。能够通过这两条要求的检验,就可以称为科学规律。这两条要求,使科学的真理能够独立于个人的喜好憎恶,从而摆脱有色眼镜看世界的弊病。在西方,它们对于科学摆脱黑暗中世纪的宗教禁锢,取得飞跃式的发展,有至关重要的作用。在科学检验的标准下,凡是未经过验证的设想,都只能是假设或猜想,而不能称为科学规律。但是待检验的设想可以来自各种渠道,包括对经验的总结,对自然现象的总结,逻辑推导,乃至幻想狂想等等。科学对接受验证的设想没有任何先决条件,不会预先决定什么是可以验证的,什么是不可以验证的。或者什么想法是聪明的,什么想法是愚笨的。任何先入为主的要求都是违背科学精神的。科学只以研究数据决定规律的真实性,而非人的主观判断。不管做出判断的个人具有如何辉煌的背景,在科学面前,是没有任何价值的。科学精神也包括两个方面。第一,坚持任何规律都必须经过上述标准的验证。第二,认可并接受通过验证的规律是科学规律。第二点对推动科学进步的意义同样重大,某些情况下可能更为重要。出于种种原因,很多符合要求的科学发现,并不能得到学术界的认可和接纳,从而湮没在人类历史的长河中,没有发挥它们应有的作用,成为人类文明的损失。这种现象是阻碍科学进步的一个重要因素。就像民主精神的核心是多数主导。当多数人的意愿与自己的利益不符合时,就抵制对抗,甚至推翻多数人的决定,是典型的缺乏民主精神的表现。在一个缺乏民主精神的环境中推动民主,阻碍之大可想而知。同样,在缺乏科学精神的社会,科学的发展也是困难重重。有了对科学标准的理解,我们可以回过头看中医是否可以称为科学。方舟子认为:“历代名医在医案中津津乐道自己曾经用什么处方治好了某个病人,患者在文章中现身说法介绍自己如何得益于某种药物,这些在现代医学看来都没有价值,因为就药物、疗法的疗效而言,个案没有一点说服力。”在这里,他又犯了偷换概念的错误。的确,中医名医是谈过很多个案,也有病人现身说法。但是西医也有医生谈个案,病人现身说法的现象啊。在美国找家庭医生,听朋友现身说法是帮助决策的重要一环。问题是,就像西医不是靠若干个案形成的,中医也不像方舟子所批判的那样,是靠个案形成的。在中医形成过程中,医生,特别是那些具有开创精神的名医,以身试药,实验药物的效果,然后再用于病人,是一种重要的途径。所以中国文化中,才有“神农尝百草”的传说。而且这种尝试,验证,应用并不止于某个时代的某个医生,它是一代一代的延续着。在这个延续的过程中,对医书中记载的个案,有责任心,富有进取精神的中医,不会原封不动的照搬,而是要亲自尝试,证实有效,或加以调整后有效,然后再用于病人。对医书中没有记载的情况,后代医生也会去发现验证新的药物。所以,前辈医生的发现,会得到后代医生的验证,同时在给病人的应用实践中进一步验证。这种尝试,验证,应用的过程,虽然没有近代西医完整严谨的记录留证,但是在本质上,它是一种科学的做法。判断科学标准中两条核心要求,实验验证和他人的重复验证,在中医发展过程中得到充分的体现。大量流传至今的中医诊断治疗的知识,都是通过反复的实验验证积累起来的。这种积累,是通过上千年间,上千万,甚至上亿个人体试验结果取得的。不承认这种积累的科学性,明显违反了科学精神。有许多中医的批评者只抽取某个十年二十年的时间片段,按照现代医学的要求,说中医的做法取样不全面,缺乏对照,没有可信程度。但是放眼从上千年的角度看,检验案例的数量和时间空间的跨度,极大的弥补了这些缺陷,从而使中医对病药关系的认识成为经过反复验证的科学规律。相对于西医几十年的药品研发周期,中医药的积累是经过上千年的时间跨度,跨地理气象人种条件的亿万个人体试验的成果。在这里举一个案例。我认识的一位著名中医陈家扬大夫,讲述过这样一个故事。五六十年代,中国政府推动中西医结合,提倡中西医互相学习。于是一些著名的西医医生来到中医院学习。有一天,医院接收了一位一氧化碳中毒的重症病人。病人送来时,口吐白沫,大小便失禁,意识丧失。陈大夫与前来学习的几位著名西医一起处理病人。做了初步诊断后,陈大夫问:“处理这种情况,西医有什么办法吗?”几位西医回答:“没有办法。”陈大夫就说:“那好,我们看看中医如何处置。”她告诉我说,首先是取一丸同仁堂产的安宫牛黄丸,用水化开,撬开病人的牙缝灌下去。不一会,病人的呼吸就变得顺畅,而且开始发声了。后续的具体治疗她没有说,但是没有几天,病人就康复出院。几位著名西医对此非常佩服。听了这个故事,我感到很吃惊,问道:“安宫牛黄丸有那么神?”陈大夫说那可不是吹的。凤凰卫视的主持人刘海若在英国出车祸,被英国的西医宣判死刑。回到中国后却被从死神的手中硬拉回来,这其中,安宫牛黄丸也是居功至伟。安宫牛黄丸作为同仁堂的看家王牌,的确不是浪得虚名。中医能够掌握如此复杂的治疗效果,不是一句非科学的妄语可以否定的。不过如今的安宫牛黄丸与以前有很大的不同,讽刺的是,这个差别与现代科学的发展有密切关系,但是这个问题不在这里展开。批判中医不科学的人们,经常使用的一个论据,是中医对病理药理的模糊性认识,不像西医那样可以有精确的描述,把道理说清楚。其实这是一种狭隘科学观的表现。从揭示规律的角度出发,对细菌病毒化学成分在病理药理方面的作用没有精确的了解,并不妨碍通过反复的实验验证,跨越中间的未知因素,确定药物与疾病之间的精确关系。只要对此类关系的了解是通过科学验证的方法得到的,由此获得的认识,科学性就不容置疑。当然,在此基础上,能够更加精确地了解病理和药理的作用特性更好。在科学普遍发达的西方,对事物的探究已经达到非常细化的水平,对这样的科学成就,应该赞赏。但是,达到更高的科学发展阶段,并不是否认初级科学发现的理由。现代医学的科学水平的提高,无损于中医成果的科学本质。还有,科学发展永远是有局限的。面对不断变化的大千世界,所谓已知的越多,未知的更多。认识的精确性总是相对而言的,人们的认识永远无法彻底涵盖事物的全部,总有未知世界存在。在人类的知识链中,永远有缺失的环节。如果因为某些环节缺失,而放弃对其它环节的认识,科学进步是无法实现的。那种貌似求完美求严谨的狭隘心态,其实对科学发展有极大的伤害作用。中医则在这个方面树立了一个榜样:在对病理药理的生化机制缺乏精确认识的古代,通过大量的实验验证,建立起对病药关系的认识,造福于人类。反过来说,现代医学对很多病理机制了解的很透彻,但是知道的一清二楚,并不等于就找到治疗方法了。解决到底怎么治的问题,还是一筹莫展。所以有了精确的认识,并不代表问题就迎刃而解了,也可能是带来更多的问题。就在当今的西方世界,仍然有一部分被称为“eyeball scientists”的人们,他们在不清楚作用机理的情况下,认识到现象间的规律,并通过实验得到验证,这同样是科学进步的一部分。这种现象在科学进步的过程中其实很普遍:例如瓦特看见水蒸气推动水壶盖,牛顿被苹果砸头而认识到事物间的规律。在初期,他们并不知道其中的作用机理。但是,并不能因此说他们的初期发现不是科学规律。就是在抵抗疟疾的领域,南美印第安人发现金鸡纳树皮的药效时,并不了解疟原虫的原理。西方人在一开始使用金鸡纳霜时,也不了解疟原虫的道理。当然,科学的精神也要求不断探索,而不是止步不前。但是科学不是在否定过去的基础上发展,而是在继承过去的基础上不断发展。否定过去,科学就无法进步。包括这次关于青蒿素的风波,在任何场合提及中医,方舟子都坚持一个论调:中医不是科学。有趣的是,他说这不是他独创的观点,只是作为传译者转达了国际生物医学界的主流观点而已。他举例说,美国国家卫生院和美国医学会都把中医和其他国家的民间医术一起归为“另类医学”,不属于医学科学。而国际反伪科学组织——“对于声称异常现象的科学调查委员会”(CSICOP)则干脆认为中医是玄学、巫术、伪科学。这种说法使我想起了中国在封闭时期的情况。那时候,很多人都怀抱着一颗热心,要去拯救生活在水深火热中的西方劳苦大众。改革开放使我们看到外部世界的实际情况,大家都觉得过去的想法很无知和愚昧。但是,无知和愚昧并不是中国人的专利。西方世界并不拥有对无知和愚昧的免疫力,即使那些顶着耀眼科学光环的大师和组织也不例外。对中医在上千年的历史进程中,在临床实践中积累的大量实验验证结果视而不见,仅凭对科学的狭隘认识,就判定中医不是科学,反映了西方世界在这个方面的无知和愚昧。方舟子拿西方对中医的无知和愚昧作为否定中医的根据,本身就非常的黑色幽默。方舟子批判中医的还有一个论点是强调科学的无国界性,而中医是有国界的。对此我非常不解,中医什么时候宣称自己只能适用于中国,只适用于中国文化人群了?的确在中医界,有一些不思进取的人士,在现代科学的冲击面前,以强调中国国情为借口,拒绝发展。但是这些出于私利的错误言论,与中医本身的无国界性无任何联系。方舟子将谬论作为指责中医非科学性的证据,同样是偷换概念的手法。最后,方舟子文中还对中国以举国之力发现青蒿素的事实冷嘲热讽,好像这是落后愚昧的做法。但是从科学精神的角度出发,谁规定了以举国之力开发药物是一种非科学的做法?这种态度本身就违反科学精神。若没有当年中国以举国之力作出努力,现今世界就没有抵抗疟疾的有效药物了,奎宁类药物早就由于抗药性失去作用。没有靠中国以举国之力发现的青蒿素,如今疟疾之害恐怕比爱滋病还要可怕。因此,中国的作用,中国举国之力的做法居功至伟。任何以科学精神看问题的人,都不会漠视。这也是为什么屠呦呦在国内默默无闻,却能在国外获得大奖的重要原因。现在世界卫生组织像爱惜自己的眼睛一样呵护青蒿素,生怕再出现奎宁类药物的抗药性问题,失去抵抗疟疾的最后防线。那些疟疾肆虐的国家则把青蒿素当作救命之宝。反观中国国内却有一批人持蔑视态度,好像中国以举国之力发现青蒿素是犯了天条一般,非常令人不可思议。由屠呦呦获奖而引发的风波中还有一些令人费解的现象。例如,事件当事人屠呦呦自己都承认,是受到民间偏方的启发,却招惹来若干非当事人,要否认中医资料对发现青蒿素的贡献。还有人以屠呦呦是学西医出身,要把功劳记在西医的头上。这同样是一个偷换概念的例子。谁规定西医就不可以向中医学习,从中医的资料中寻找方向和思路?西医从中医学到的东西,也是西医的。这是一种典型的殖民主义的海盗思维。就像早期奎宁类药物的发现过程一样,都是西方医学的功劳。而真正发现金鸡纳树皮药效的南美印第安人,他们的贡献则湮没在炫耀西方文明的喧嚣中。方舟子以科学精神缺失的心态,对中医进行批判,这在当今的中国社会并不是孤例。相反,这种现象很普遍,而且不局限于中医领域,在很多方面都存在。这说明中国社会中,科学精神严重缺失。造成的后果是一方面,各种招摇撞骗之士呼风唤雨,大行其道。另一方面,一些只了解西方科学皮毛的人们,在盲目崇拜西方的心态驱使下,将一些似是而非的观念,以科学的名义在中国推广,进一步导致人们的思想混乱。若不是获得大奖,屠呦呦已经被国内的学界遗忘了。即使如此,中国学界对此次得奖的冷漠反应,说明真正的尊重科学,以科学精神做人做事的态度在国内还很淡漠。从更广的角度看,目前中国在物质财富方面有了极大的发展。但是在科学精神缺失的情况下,更多的物质财富只能腐化人们的身心健康,恶化人们的成长环境,而不会对人类的文明进步产生真正的推动作用。改革开放以来,人民的生活水准得到了极大的提高。但是回首看,自从文革结束后,能称得上是科学进步的成就,在中国这片土地上,非常稀少。所以从民族和人类的未来着想,强化整个民族的科学精神,是一件刻不容缓和非常有意义的工作。http://peoplefactor.blog.163.com/
笔者来到宁波第二医院中医科任负责人之际,恰逢阳春三月,春暖花开。其实令笔者庆幸的是不单赶上了自然界的春天,也赶上了我们第二医院中医科的春天。中医在我市拥有极其悠久的历史和极为广泛的群众基础,以其“简、廉、便、验”的特点为老百姓所喜闻乐见。宁波作为世界重要港口城市,“面朝大海”,“港通天下”,整个城市弥漫着浓郁的开放和兼容并包的气质,中医西医都在蓬勃发展。近些年,在全国范围内中医的发展遇到了一些挫折,其中有自身不完善的地方,也有一些误解,导致社会上对中医药接受程度有所减弱,中医药人才也有流失,发展面临挑战。有鉴于此,国家逐步加大了对中医药的扶持力度,我省我市相关管理部门也出台了许多优惠政策给予扶持。值此东风骀荡之际,我科的发展也迎来了战略机遇期,而之前因各种原因却是“养在深闺人未识”。很多老百姓可能都不知道宁波第二医院还有中医科!其实我科还是有不错的底蕴:拥有省级名老中医沈力主任,主持以其命名的名老中医工作室;在我科出门诊的有主任中医师2名,副主任中医师3名,我科宋琳奕是宁波鼎鼎大名的宋氏妇科第44代传人,其他年轻人也多有硕士学历。我们在肿瘤的中医调理,风湿病、妇科疾病的中西医结合诊治上拥有鲜明特色,也擅长诊治各类常见多发疾病,并准备以开放的胸襟、开拓的思维,逐步开展冬病夏治、膏方、治未病等中医特色项目,服务广大老百姓。当今社会,科技信息技术迅猛发展,已经渗透到社会的方方面面,老百姓有多种渠道获得资讯,看病已不满足于传统的门诊——住院模式,但老百姓医学常识有限,海量资讯难免泥沙俱下,其中充斥着“掺水”的健康常识,甚至是欺骗信息(医疗骗子往往喜欢借中医名义行骗,张悟本胡万林之流),令人无所适从,因此,当下一种新型的诊疗模式逐渐引起人们重视,就是:健康宣教——健康体检——门诊——住院——后期跟踪随访(包括功能锻炼)——后期健康宣教。这一模式将传统的对疾病的诊疗扩展为全程医疗服务,也就是以病人为中心,更加注重前期干预和出院后的后续随访指导,而健康教育,则是贯穿医疗服务全程的重要组成部分。我们中医最为擅长的恰恰是亚健康状态、慢性疾病、退行性疾病等,这类疾病往往病程冗长,复发率高,对护理、保健的需求甚至要重于治疗。诊疗模式的转变,对我科来说,也是一阵浩荡的春风,而乘着这股春风,积极进行全程健康宣教,积极参与社区的预防、保健、康复工作,主动去为老百姓提供正确的,合适的,通俗易懂的中医保健知识,不但可以促进我们医生磨练演讲和写作技巧,在医疗和科普两方面不断总结提高,也可以增进医患之间的沟通,融洽气氛,减少误解纠纷,并且有很好的广告效应。是我科今后工作中除了医疗以外的另一个重点。在这样一个春天里,愿你我都能“有一所房子,面朝大海,春暖花开”
坐在家里看到体育新闻赛龙舟已经如火如荼;走在街上一年四季粽子飘香,已不是端午那几天才能吃到;连韩国人嚷着端午申遗居然都成功了!在笔者看来,这些都说明端午节的影响越来越大,穿越古今横跨国界,这对于继承发扬中国传统文化精髓是很有益处的事。其实笔者因为职业的关系,更加关注端午节的保健习俗。关于端午节的来历有很多说法,“纪念屈原”说占主流,而“恶月恶日说”已不太流行,但此说是端午众多保健习俗的根源。古人称农历五月为“毒月”,五月初五则被称为“毒日”,认为“重午”是犯禁忌的日子,五毒尽出。的确如此,农历五月天气渐热,空气中的湿热、温毒之气郁蒸,易滋生蚊虫,各种病原微生物也大量繁殖。两千多年来,端午节一直是一个全民族避瘟驱毒、祈求健康的美好节日。“沐浴兰汤,悬挂香囊,熏蒸艾草,酒饮雄黄”,就是众多活动中有代表性的习俗。“草药浴”是其中之一。屈原的“浴兰汤兮沐芳”曾在民间十分盛行,现代因政策导向问题一度无声无息,随着人们生活水平的提高和保健意识的增长,目前社会上又开始逐渐流行起来。端午传统的“草药浴”除了用“兰草”即中药佩兰外,还用鲜艾草、菖蒲、银花藤、野菊花、柳树枝、薄荷、桑叶等煎水沐浴,具芳香开窍、温气血、散寒湿、消毒、防腐之功效,其中艾叶对毛囊炎、湿疹有一定疗效。菖蒲叶及根芳香化湿可治恶疮疥癣。水浸剂对皮肤真菌有抑制作用。外用能改善局部血液循环,对消除老年斑、汗斑有一定作用。新鲜的桑叶性味苦、甘、寒,具有疏风清热、清肝明目等功能,用它煮水洗澡,可使皮肤变细嫩。薄荷挥发油有发汗、解热及兴奋中枢的作用,外感风热、咽喉肿痛的病人洗浴特别有用,还能麻痹神经末梢,可消炎、止痛、止痒,并有清凉之感,夏季常用此沐浴,可防治湿疹、痱子等皮肤病。野菊花有散风、清热、解毒、明目、醒脑的作用。银花藤有清热解毒、通经络、祛风湿的作用。成药藿香正气水除了对热天受凉引起的胸闷恶心腹痛腹泻等有特效,将其稀释后沐浴,对于治疗湿疹,小儿痱子等皮肤病疗效很好,也更方便。早在两千多年前,我国民间就有佩戴香囊以避除秽恶之气的民俗,也是一种预防传染病的方法。“带个香草袋,不怕五虫害”。端午香囊用到的中药有苍术、藿香、艾叶、肉桂、白芷、丁香、薄荷、山萘、冰片等。这几味中药可以组成各种不同功效的药方,混合研细,然后放在布袋中,缝合好。可以佩戴在胸前、腰际或肚脐处,也可以把香囊挂在门口、室内或车内。中医认为有祛风散寒、健脾和胃、理气解郁、通窍镇惊、驱毒杀虫的功效。在端午时节,随身携带一个香囊,就好像是带着一个绿色环保的“空气净化器”。民谚说:“清明插柳,端午插艾”。古代端午节,家家户户都要将菖蒲、艾条插于门楣,悬于堂中,有的用艾叶、菖蒲烧烟熏蒸。艾叶是一味芳香化浊的中药,有较强的驱毒除瘟作用。“家有三年艾,郎中不用来”。艾叶有温经止血,散寒止痛的功能,临床上外用内服均可,五月艾的药效最佳。现代研究表明,艾叶含有的桉油精,具有很强的抑制微生物生长和杀灭细菌的作用,现代人已经很少在家里直接燃烧艾叶、菖蒲等草本植物来消毒驱虫,仅在乡下有时还可以见到。但在古代社会的条件下可谓事半功倍。也是古人智慧的体现。俗话说“饮了雄黄酒,百病都远走”。端午前后,我国南方很多地区都已步入梅雨季节,天气条件有利于蚊蝇、害虫的活动和繁殖。而雄黄是一味解毒、杀虫的中药,内含有毒的砷盐成分,害虫闻之食之即会中毒,人涂之可以避毒。古代也有很多人在端午节饮雄黄酒,但由于雄黄的主要成分是二硫化砷,遇热后可分解为毒性很强的砒霜,因此不建议内服。由于雄黄能从皮肤吸收,外用亦不宜大面积涂擦,以防中毒。故此一风俗应予淘汰。科学的“扬弃”才是我们对待传统文化应有的态度。联想到社会上以方舟子为代表的部分人对中医全盘否定,那不是把洗澡水和婴儿一起泼掉了吗?文章头里说起的韩国人端午申遗成功,已经给我们敲响了警钟。由此笔者更加坚定了献身中医事业,弘扬祖国传统文化的决心。
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听众朋友们大家中午好,我是宁波市中医院风湿科的王军,今天由我给大家介绍一下类风湿性关节炎的中西医结合诊治及注意事项,欢迎大家收听以及交流互动,我今天给大家汇报四点,类风湿性关节炎的定义,类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状,类风湿性关节炎中医治疗概述,以及类风湿性关节炎患者的注意事项。1. 什么是类风湿性关节炎 类风湿关节炎的定义 类风关是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。1858年由英国医生Garrod 首先提出类风关这一名称,它的特点是对称性周围多关节炎。主要是四肢的小关节,并有比较特征性的分布,就是近端指间关节、掌指关节和腕关节最易受累,大多有对称性,藉此可区别类风关和别的关节病,也可以累及诸如颈椎、颞颌关节、环杓关节、甚至是听小骨,但其炎症不仅在关节,还有关节外的多种表现,比如心、肺、肾脏、血管等,可出现心瓣膜炎、间质性肺炎、胸膜炎胸腔积液、肾炎、血管炎、淀粉样变等多种关节外疾患。是一种原因不明的全身性疾病,总体来说相当复杂,但在具体某个病人身上可能只有部分表现。 要特别提到的是类风湿因子的临床意义 为了诊断或者排除类风关,我们都会给病人做一个类风湿因子,对类风湿因子意义的解读,很多人就认为类风湿因子阳性加关节痛=类风关,包括很多医生,还有些病人复查类风湿因子,发现高了,就忧心忡忡,以为病情加重了,其实这都是不对的。类风湿因子的意义在于诊断和预后判断,在类风关的诊断上类风湿因子的敏感性和特异性都不是特别强,有5%的正常人也会出现少量类风湿因子,所以既不能仅凭类风湿因子阳性就诊断类风关,也不能因为类风湿因子阴性就排除类风关,要综合判断。现在还有一个抗环瓜氨酸肽抗体,比类风湿因子要好些,有些患者化验发现抗瓜氨酸肽抗体阳性,都没症状,然后过了好几年,才出现类风关,就是说可以预测,现在这两个抗体都被纳入2009ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准中,权重都还比较大,一般来讲,这两个抗体阳性的患者预后不良,可能会早期出现关节破坏以及累及内脏,但此两个抗体浓度的变化与病情变化没有关系,有关系的是血沉、C反应蛋白、血小板等等,所以建议病友们对于类风湿因子、抗CCP抗体的变化不必过分焦虑,也不需要经常复查。2. 类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状 一百多年来,人们对于类风湿性关节炎治疗的认识逐步深化,1899年阿司匹林发明,被用于类风关的止痛消炎,这是真正意义上的现代医学治疗的开始;上世纪3、40年代出现慢作用药,或者叫改变病情抗风湿药,主要是金制剂,50年代激素用于类风关的治疗,是类风关治疗的一个大事件,发现可以使类风关症状缓解,于是人们欢呼类风关的治疗问题解决了!当时用的是大剂量,后来发现不能解决根本问题,长期观察下来患者的关节还是会畸形,而且大剂量激素的副作用很大,于是很长一段时间内又被冷落,不用了,直到80年代其作用被重新评估,开始使用小剂量,作为慢作用药起效之前的“桥治疗”,发现疗效不错,副作用也小。对于激素的全面认识最后还会讲到;60年代基于大规模人口流行病学普查的结果,认为类风关是个良性疾病,相对应的给予一种“金字塔”治疗方案,就是把治疗类风关的药物按照疗效、副作用、价格等等因素分为首选次选三选,一个药不行换另一个,像金字塔一样逐步升级,这么一种治疗方案,对于类风关患者来说,等于是个灾难!治疗的不充分,导致大量患者病情难以控制,出现残疾和其它严重并发症,80年代甲氨蝶呤用于类风关的治疗,疗效优于金制剂等其它慢作用药,于是应用逐年增多,地位稳步上升,甚至在生物制剂大行其道的近十年,地位也没有下降,反而作为应用生物制剂时必须搭配使用的“锚定”药物,受到重视。但是有一个问题,就是国内甲氨蝶呤治疗类风关还没有被写入说明书,说明书上写的还是治疗肿瘤的适应症,有些病人看了说明书就不敢吃了,其实大可不必,有这么几条理由:①疗效确切,②在治疗类风关的剂量下,副作用小,③极其廉价,④国外是有这个适应证的,美国的一项统计,风湿科医生处方量最大的前十个药物中,多年来一直是甲氨蝶呤名列第一;90年代随着人们对类风关认识的深入,基于临床流行病学调查的资料,得出结论,类风关是个病人承受痛苦、关节进行性破坏、功能丧失、金钱损失、寿命缩短的疾病,不是一个良性疾病!应对措施就是早期联合治疗,国际上有一个FIN-RACO试验,做了十几年,到现在还在发文章,就是对比联合治疗与单药治疗的疗效的,结论是联合治疗效果更好。1999年一个具有里程碑意义的事件,就是肿瘤坏死因子α拮抗剂的上市,使得类风关的治疗效果上了一个台阶,不但控制炎症达到缓解的比例由传统药物的不到30%上升到40%多,而且对于阻止关节破坏有额外的好处,这类药物出现后,推动了类风关从基础到临床,从理论到实践的突飞猛进,使得类风关临床缓解有了现实意义,象高血压、糖尿病一样,对于类风关我们也可以说“达标治疗”了。3. 类风湿性关节炎的中医治疗概述 古代中医不知道类风关,认为是“痹症”,痹则不通,不通则痛,“不通”的原因认识到有风、寒、湿、热、淤血、痰气痹阻,气血阴阳虚衰等,在此基础上创制了很多方剂,取得了一定疗效,但总体来说疗效不佳,尤其无法阻止关节的破坏,很多患者后期都出现畸形。现代中医对于类风湿性关节炎的治疗,结合了中医西医的优势,做到辨证辨病对症治疗相结合,辨证用药和现代中药药理研究相结合:总体上符合中医辨证论治的要求“虚则补之实则泻之寒者温之热者清之”;具体用药,符合现代药理学研究:比如生地、龟甲、鹿角片、仙灵脾这几种中药实验研究都有促进肾上腺皮质功能,提高激素水平的作用,在辩证的基础上,对于肾阴虚的,我们用生地、龟甲,肾阳虚的,用鹿角片、仙灵脾,临床才有用,不辩证的话,阴虚的用补阳药,阳虚的用养阴药,则临床上观察不到疗效。又如生地黄具有抑制免疫作用,临床上要大剂量应用;人参、灵芝有增强免疫作用,多数情况就不能使用。中药治疗在遵循上述原则基础上注意6个方面问题,1、抑制过强的细胞和体液免疫,具体药物如生地、忍冬藤、虎杖根、金雀根、黄芩等,2、祛风湿,消炎止痛,用羌活、细辛、豨莶草、桃金娘根、延胡索、徐长卿等,3、改变滑膜血管通透性,利水消肿,用葶苈子、桂枝等,4、保护骨质,用骨碎补、补骨脂、当归、川断、川芎等,5、促进肾上腺功能,提高体内激素水平,生熟地、龟甲、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、补骨脂等,6、尽量应用毒副作用小,不伤脾胃,适合长期使用的中药。单用中药对部分轻症类风湿性关节炎病人有不错的疗效,副作用小。但就总体来说还不能完全替代西药,目前还是处于一个辅助治疗的地位。4. 类风湿性关节炎患者的注意事项4.1 对自己所患的疾病有个清醒的认识和高血压糖尿病一样,类风关是个终身性的疾病,并且不是那么善意的,前面讲过,是个非良性疾病,目前无法根治,但部分病人可以长期缓解,就是肿痛不发作,关节功能基本不损坏,实在无法缓解,多数病人也都可以做到疾病低活动度,要做到这些,需要我们医生和病人相互配合,制定切实可行的治疗方案,并且要严格按照这个方案执行,方案起码应包括两点,一是长期用药维持治疗,二是定期的复诊随访,缺一不可。临床上经常碰到,有的病人好一点以后,恨不得早点和类风关说拜拜,把病历资料都扔了,这是很不可取的,很不利于以后医生对你疾病的判断。目前有个概念,对于慢性病,病人应有的态度是与疾病共生存,不要想一下把病赶走,走遍天下,遍访名医,药物试遍,发现也没治好,结果又灰心丧气,那是治不好啊,能治好就可以得诺贝尔奖了嘛!也不能不闻不问,当它没有,那它就会得寸进尺的。4.2 找专科医生,不建议频繁更换医院医生2000年在《关节炎与类风湿》杂志上发表的一篇文章提到:尽早就诊于风湿专科的病人,更倾向于早期获得病情改善;有句话叫隔行如隔山,对于医学科学,隔专业都如隔山,专科医生对于这个病的特点掌握的比较全面,能更好的为病人做出合适的诊断与治疗,对于具体的某位病人来讲,有时候他的疾病的特点要就诊多次才能找到,频繁更换医院医生,不利于医生对疾病的观察,可能耽误您的诊断和治疗,还可能出现病急乱投医,甚至上当受骗的情况。4.3 饮食起居宜忌来我们中医院的病人,总爱问一句,吃什么好?有什么忌口吗?基于现代营养学研究,类风关病人的饮食总体来说没有太多禁忌,原则上不忌口,很多病人听信传言,这也不吃那也不吃,导致营养不良,出现贫血、低蛋白血症,使得疾病更加复杂,难以控制,反而得不偿失。可以明确的是,富含-3脂肪酸的食物可能减轻关节症状,如新鲜或者冰冻鱼类、豆腐和橄榄油等,其它可能有缓解关节症状作用的食物有深海鲑鱼油、香菇和黑木耳、苦瓜和丝瓜 ,芹菜、山药和扁豆,以及各类水果,可能有加重关节症状作用的食物有牛奶,可导致37%的患者症状加重,谷物和小麦,分别使57%和54%患者症状加重,应尽量减少摄入。另外,个体化也是一个原则,你吃了不舒服,尤其关节症状会加重的话,那就不要吃。注意这些就可以了。4.4 心理调适要做到心胸开阔,笑口常开,宽容、乐观、开朗,保持心理平衡;不要太好强,不钻“牛角尖”,忌情绪大起大落和多愁善感,保证良好睡眠;制怒非常重要:生气就等于自杀,严重影响免疫机能,有两句话很有道理:生气,是拿别人的错误折磨自己,愤怒,是拿别人的错误惩罚自己。当然适度宣泄也是必要的,注意一个度:四分宣泄,六分忍耐。研究表明:2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密切的时间关系,另有研究发现,有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重,每天痛的发作次数也明显增多。相反,外向而开朗的性格能减轻关节炎患者的疼痛。4.5 对激素在类风关治疗上的意义要如何理解 激素具有很强的抗炎作用,对各种炎症性的肿胀和疼痛,它均有很强的消肿止痛作用;对于各种发热它多有快速的退热作用;激素可以减轻许多临床病症,常有“快速起效”的功效。是临床应用最广的药物之一。然而,激素又是一个富有争议性的药物,其显著疗效和严重副作用,以及激素依赖性,使临床医生和病人对激素“又爱又恨”,有人称之为风湿病的“鸦片”。其实,激素和鸦片这类毒品是不一样的,有本质区别!用的规范,用的好,用的艺术,可以最大程度的发挥激素的作用,避免副作用。我们再谈类风关这个病的特点,是一个T细胞功能亢进为主的自身免疫病,一般不需要大剂量的激素就可以控制,两粒左右,而激素的副作用大多和剂量直接相关;激素的疗程也并不会很长,几个月之内,当慢作用药起效后,就可以逐步撤减了。就像一座便桥,过了河,就可以拆掉了^-^。要注意的问题一是骨质疏松,这个副作用在应用很小剂量的激素时就会出现,所以我们多数会给病人同时补钙和维生素D,已经骨质疏松的还要应用双磷酸盐制剂比如福善美;二是消化性溃疡,可以用质子泵抑制剂预防,注意了以后,多年没有发现因此出现严重副作用的病人。当然有时候也要用大剂量,举个例子,某次我一个类风关病人,关节严重肿胀,发热39℃,我已经用了40毫克的强的松,值班医生当晚又用了10毫克地塞米松,第二天病人很开心,因为热退了,关节肿胀也消失了,效果真的是很神奇。然后很快我就把病人的激素减到很小剂量,这样其实总的用量并不比小剂量长时间来得更大,副作用并不大,效果也很好,当然这样用不是每个病人都可以的,需要医生对病情有足够的把握,不然就叫“滥用”了。现在有很多做广告的所谓“祖传秘方”,“土药”,号称疗效好过西药,又是纯中药,无毒副作用,实际上里面都是加了激素,而且量都比较大,一开始效果确实不错,这种迷惑性导致很多病人上当受骗,花了大价钱,长期服用,以为很好,结果不但阻止不了关节的破坏,还吃出了严重副作用,病房里碰到很多了,满月脸、严重骨质疏松、股骨头坏死的都有,而规范应用的话则很少出现严重副作用。所以正确的对待激素的态度是在专科医生指导下规范应用,不排斥,不滥用。
69岁的陶大伯这5年来已不知道跑了几家医院,四处求医,而自己患上的到底是什么毛病,却始终查不出来。前两天,宁波市中医院风湿科主治医生王军拿着刚从北京带回来的血清报告,高兴地告诉陶大伯,原因找到了!根据血清化验结果,陶大伯患上的是一种叫IgG4相关性疾病的毛病,这是一种免疫系统慢性疾病,非常少见,是宁波首次确诊的病例。这个病,把陶大伯一家折腾得够呛。五年前,大伯觉得肚子不舒服,到医院检查后,被怀疑为胰腺炎,拍片显示为“胰头肿块”,家人还以为是肿瘤,心都拎起来了。手术切除肿块后,医生作了病理切片发现不是肿瘤。但很快陶大伯的身体又出问题了,尿多,要不停上厕所。去医院检查,确诊为“腹膜后纤维化”,导致输尿管梗阻。大伯又做了两次输尿管扩张术。一波未平,一波又起,陶大伯随后出现了口干症状,嘴唇裂开了,吃饭吞咽困难,眼睛也很干涩。这一回,陶大伯被诊断为“干燥综合征”。但对症治疗效果一直不明显。更让陶大伯苦恼的是,下巴两侧莫名长出了两个小肿块,后来长得有鸡蛋大小。今年4月,辗转多家医院后,陶大伯想到宁波市中医院碰碰运气,但专家们会诊了好多次,也说不出到底是什么毛病。宁波市中医院风湿科主治医师王军当时参加了陶大伯的会诊。他反复研究大伯的病历,发现一些症状看起来毫无关系,但某个重要系统好像出了什么状况,会是哪个系统呢?经过3天的资料搜索,他发现大伯的症状很像米库利兹病,但是,书中只有症状描述,没提及医治方法。王军于是把米库利兹病与陶大伯的症状一一在网上搜索,这一查,又有了新发现,2010年,国际上刚确认了一种名为“IgG4相关性疾病”,与大伯的症状高度吻合,会不会就是它呢?今年10月份,王军参加了宁波医学会举行的风湿年会,宁波市第二医院的一名专家在讲座时提到了这种病。李惠利医院一位刚从北京协和医院进修回来的医生说:“这种病在北京,已经发现好多例了,那里的专家很熟悉。”王军立即与陶大伯联系,抽了血清请同行带去北京检验。11月2日,报告显示,陶大伯血清中lgG4的水平为2860mg/L,明显高于1350mg/L的正常值高限,已经可以确诊!据悉,这是宁波市确诊的首例IgG4相关性疾病病例。免疫系统疾病与不良生活方式密切相关一个人身体好不好,跟其自身免疫力如何有着直接的关系。免疫系统出了问题,严重的就可能致命。宁波市医学会风湿免疫分会主委、李惠利医院风湿科主任丁健说:“科学家们一直在研究,是什么导致免疫系统出问题,目前还没有找到一个明确的答案,除了个别的如痛风、风湿热有了相对明确的发病因子,其他的都还没找出原因来。”丁主任说,在具体病因还不清楚的情况下,我们更应该把关注重点放在诱因上,来避免疾病程度的加深加重。免疫系统疾病的诱因与不正常的生活方式,如熬夜、饮食无度、抽烟、喝酒,长期的精神紧张、压力大,都有直接或间接的关系。不健康的生活方式会导致人体抵抗力下降,疲劳就会引起继发感染。免疫系统出问题会生哪些病丁主任说,掌管免疫功能的两个最大的器官就是肝和脾,其次是胸腺,在全身分布最多的免疫器官是淋巴结。每个淋巴结就好像是个小的疾控中心,掌握着各自区域的安危,一旦身体某个部位进了病原体,如手指被划破,淋巴结释放出的T淋巴细胞就会冲上去把它团团包围,直至杀死。免疫系统就好比是一支保卫身体的大部队,专门消杀入侵体内的病原体。当免疫系统出现问题,就似士兵失去了判断力,在身体里自相残杀,反把自身免疫力破坏了。免疫系统会造成哪些疾病呢?丁主任说,全身上下都会得病。主要分为三大类:免疫缺陷病,如反复感冒、肝炎、肿瘤等;过敏反应,如皮疹、腹痛等;自身免疫性疾病,如类风湿性关节炎、红斑狼疮、肌肉萎缩等。身体越好 一旦生病病情越严重在身体里的免疫战争中,免疫机制参与得越厉害,对机体的损害也就越厉害。丁主任打了个比方,就好比在一片操场上,一边是100个士兵,另一边来了100个敌人,双方扔炸弹、挖地雷,在操场上战斗得越久,操场被破坏也就越厉害。比如肝炎,肝炎分为急性肝炎、慢性肝炎和暴发性肝炎。丁主任说,暴发性肝炎死亡率高,存活时间短,就是因为免疫力在体内展开的是非常激烈的厮杀,所以暴发性肝炎好发于年富力强、免疫力强的年轻人。而急性肝炎如果没有治疗彻底,就好比敌我双方进入拉锯战,处于一种相对平衡状态,就成了慢性肝炎。同样的,老年人患上红斑狼疮,病情就不如年轻人严重,是因为免疫力已经很低下,器官受到的“战争”伤害也就小得多。这就是为什么从来不生病的人,一旦生起病来比一般人要严重的道理。名词解释:IgG4相关疾病IgG4相关疾病是一种免疫系统的慢性、系统性疾病,血清中的IgG4指标会升高。最常见被这种疾病累及的器官有:胰腺,与胰腺癌很相似;泪腺及唾液腺,有点像干燥综合征;垂体,表现为乏力、厌食、有不明原因的尿频尿多等。2010年,医学杂志《Autoimmun Rev》首先宣布发现该病种,今年《新英格兰杂志》医学版块再次确认。身体出现哪些异常信号是免疫系统出了问题长期乏力,有点低热;食欲差,这是很多免疫系统毛病的共性;出现皮疹,长治不愈;慢性贫血,白细胞低,血沉(红细胞沉降率)升高;总觉得关节或者全身酸痛;嘴巴干和眼睛干;原因不清的反复口腔溃疡;一觉睡醒后背很痛,活动活动后症状减轻。(这是对年轻人损害最大的强直性脊柱炎症状)(转自《都市快报》,由王军本人根据实际情况略作修正)
1.关节肿痛:多数的风湿免疫病表现有关节症状,可轻可重,可持续时间短,也可持续时间长,可同时伴局部发红发热,也可以仅表现为疼痛。可为游走性或固定性,也可呈发作性。值得注意的是,如果有关节明显的肿胀,非得看病不可了。 2.肌痛肌无力:如皮肌炎、多肌炎、代谢性肌病及肿瘤诱发的肌病等可出现这种表现。 3.雷诺现象:雷诺现象就是遇冷时出现双手变白,得暖后变紫变红,最后转为正常颜色。很多弥漫性结缔组织病如混合性结缔组织病、系统性硬化症、系统性红斑狼疮等均可出现这种现象。 4.口眼干燥:口眼干燥不仅可见于糖尿病、使用某些药物如抗抑郁药及尿崩症,也可见于风湿病中的原发或继发性干燥综合症。 5.背、臀部疼痛:很多强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病等患者可出现这些症状,主要表现为夜间尤其是下半夜背部疼痛而醒,伴晨僵感,活动后症状可得到改善。 6.足跟痛或其他肌腱端部位疼痛:很多的血清阴性脊柱关节病可出现这些表现。 7.多系统或脏器损害:多数弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症等均可累及全身多个脏器或系统。 8.不明原因的发热:对于长期发热,经抗生素或抗结核治疗无效,并排除肿瘤者,一定要考虑风湿免疫病的可能。 9.复发性口腔溃疡、外生殖器溃疡和眼炎:白塞病可出现这种表现。 10.其他表现如结节样红斑、光过敏、复发性血栓形成、关节或肌肉僵硬、复发性耳廓肿痛、复发性流脓性或血性鼻涕、复发性流产、腊肠指(趾)、局部或全身皮肤硬化、全身性疼痛伴失眠及肢体怕凉怕冷等均有可能为某种风湿免疫病的表现。 总之,风湿病的表现多种多样,以上列举的临床症状只是一些常见表现,目前患这类疾病的病人越来越多,希望广大的患者能时刻警惕,及时到风湿病专科就诊,避免漏诊和误诊。(转自北医三院风湿免疫科网站,作者刘湘源)
“如果儿童在生长环境中接触到多种微生物,那么患哮喘等过敏性疾病的几率就会降低。”近期,慕尼黑大学儿童医院的研究人员在《新英格兰医学杂志》发表了这项研究成果。研究评估了居住在农场的儿童中哮喘和过敏性疾病的发生率以及居住环境中微生物的多样性,包括两项抽样调查,其中一项分析筛查了床垫灰尘中细菌的DNA,另一项研究则采用传统培养技术评估儿童房间灰尘样本中的细菌、真菌种类。 结果发现:和生活在一般环境中儿童相比,居住在农场的儿童哮喘与过敏性疾病的发生率较低,并且接触的微生物种类越多,哮喘风险越低,如果环境中有曲霉菌等真菌,或者有李斯特菌、芽孢杆菌、棒杆菌等细菌,发病率同样会降低。因此,孩子生长环境太干净未必是一件好事。 NEJM.2011;364(8):701-709(转自http://www.91sqs.com/31558/viewspace-89049.html)
与疾病共生存在十几万年的历史长河中,人类不断的追求战胜疾病、实现长寿的梦想,但屡战屡败,屡败屡战,逐渐意识到了能力的局限。在无奈、困惑、震撼及觉悟中,开始了思维方法的转变(Paradigm Shift),从消灭疾病的幻觉中醒来,学着与疾病共生存。胜利的喜悦与长久尝试的失望4000年前,人类的平均寿命为36岁,到1800年,人类平均寿命延长了1岁,达37岁。当时平均寿命最长的为瑞士妇女,可活到45岁。人们努力地同各种疾病作斗争,尝试着各种自然界可获得的物质,缓解痛疼、发热等症状,挣扎着与疾病格斗,但多以失败而告终,以早亡而进入尾声。1794年,英国Jenner 医生发现,挤奶女工常患牛传播的水疱─牛痘,痊愈后不再感染天花。于是他将水疱内容物放入8岁儿童菲利浦手臂皮下,两周后,将菲利浦混入天花病人群中,小菲利浦未患天花。 此文章发表后,轰动了西方世界,奠定了通过接种疫苗获得主动免疫,以疫苗预防疾病的基础。进入20世纪,疫苗得到了广泛应用,人类通过接种疫苗,减少了脊髓灰质炎、麻疹、水痘等传染病的传播。并在WHO的主持下,发动了两万余名医务工作者在非洲、亚洲挨家挨户为新生儿童接种天花疫苗。1980年WHO宣布人类消灭了第一个疾病——“天花”。在享受这一科学战胜疾病奇迹的同时,WHO把目标移向下一个要征服的疾病——脊髓灰质炎。自1955年美国完成了180万的大规模脊髓灰质炎疫苗试验,并将此疫苗推向全世界,50年过去了,虽然WHO做出了更大的努力,但脊髓灰质炎仍在局部流行,而近年来更有加剧趋势。于是国际权威科学杂志《Science》发表了以“消灭脊髓灰质炎是否实际”、“我们是否应放弃消灭脊髓灰质炎的目标”为题目的文章,对消灭疾病的努力提出质疑。除此之外,人类不断面临着新的威胁,如艾滋病。自1981年艾滋病被发现以来,全世界投入了大量资金,至今发病人群仍逐年增加,已有超过4000万人携带HIV,每年有超过300万人死于此疾病。由于强大的适应性及变异能力,人类仍未发现有效的预防HIV疫苗。更何况可寄生于满天飞的鸟类的禽流感病毒。因此,人类必须承认,暂时无法轻易用复制战胜天花的模式来消灭疾病,人类应该改变思路,与疾病共生存。共同的挑战与全新的思路人类步入20世纪后,不仅传染病可造成大量人员死亡,如1918年禽流感大流行造成5000万人死亡,而且慢性病导致的病死率也快速增加,如心血管疾病成为第一位死亡原因,糖尿病、肾病等已成为前十位的致死原因。上世纪70年代,美国心脏病学会(AHA)通过流行病学调查,发现心血管疾病的相关因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等,于是实施了全民教育、医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等措施,经过三十多年的努力,使心脑血管疾病死亡率下降了150%。人类再次为之兴奋,兴奋的理由不是消灭了第一杀手——心血管疾病,而是人们找到了其发病机制,控制了致病因素,减缓了病程发展,与这一致死的疾病共生存。但令人遗憾的是,在同一时期,我国心脑血管疾病的死亡率却稳步上升。目前,许多学科与心血管科医生一样,制定了“金字塔”方案:第一层为筛选风险人群,控制风险因素;第二层为急性发病期积极干预治疗,避免进入慢性期;第三层为当疾病进入慢性期,试图改善病程,避免受损器官走向终末期;第四层为当器官走向终末期,采用替代疗法,如肾脏衰竭使用透析疗法等待器官移植;第五层为顶层,此时只能器官移植。器官移植标志着外科手术的最高境界,集合了破坏及重建手术技术以及术后免疫抑制剂使用的智慧。但由于可移植的器官紧缺,仅有1/10的等候移植的幸运病人最终可接受移植。因此,人类不能等待病人的器官功能进入终末期后再开始治疗,而应该借鉴心血管领域的经验,按照“金字塔”指导原则,积极筛选风险人群,控制风险因素,预防疾病进入临床发病期。早期发现风险人群是与疾病共生存的关键。如上所述,各学科所建立的“金字塔”指导原则依赖于临床标记物,如糖尿病的血糖、肾病的蛋白尿、心脏病的高血压以及高血脂等来确定风险人群。寻找这些标记物取决于每年的普查,而当这些标记物被找到时,病情多已进展,部分病人的预防时机亦已错过。因此,不单纯依赖于临床标记物而早期发现风险人群成为疾病防治者的迫切需求,也是解决看病难、看病贵的关键点。但不幸的是,许多慢性疾病无法找到其危险因素,无法确定风险人群,如类风湿性关节炎、红斑狼疮、肿瘤等,预防性治疗无法实施。因此科学家们把研究重点放在它的慢性进展期,寻找慢性疾病的共同发展规律,阻止病程发展成为多学科共同努力的方向。美国国家癌症研究中心主任Eschenbach提出了与癌症共生存的理念。他认为,人们不应该把癌症看作是医生束手无策的终末期疾病,而是一个病理过程。我们的治疗理念已从“寻找而消灭之”转到“瞄准而控制之”,我们不应期盼“神奇的子弹”而应建立“神奇的策略”。这一“神奇的策略”需要多领域(基础研究及临床实践,政府部门及广大民众)及各学科(物理、化学、药学、医学、伦理学等)的共同努力,发现新的早期诊断疗法,可靠的监测病程发展的标记物,精确的靶向,安全有效的药物,及时合理的干预治疗,将恶性疾病转变成急性、慢性疾病,逆转及延缓慢性病病理,与疾病共生存,把它们带进坟墓。迎接新挑战及探索新科学 人类基因研究的进展使这一需求得到满足,并成为可期待的目标。1953年Watson教授发现了人类遗传密码DNA后,当代科学家为解开这一双链人类基因密码而不懈努力。1985年,“人类基因组”项目启动。至2003年,经数百位科学家的努力及30亿美元投入的支持,人类30亿个碱基对及近3万个功能基础序列被描绘出来。人们期待着每一个新降生儿都接受这一生一次的基因序列检查,保存在U盘中,随时解析生命密码;期待着这一科技的革命让人们预知一生中可能遇到的疾病危险,并通过与医生配合,及早通过改变生活方式,改善环境,适时用药来预防及治疗,延缓疾病的发生发展。但这种期待是否能实现目前尚不得而知。人类并未止步于发现基因,科学家们正试图改善基因。在美国有一个著名的男孩,一生都生活在与世隔绝的气球内,被称为气球中的男孩。他一出生即被诊断为基因缺陷疾病─严重混合型免疫缺陷综合征(SCID),由于T细胞无免疫功能,他不能抵抗自然界任何微生物。美国宇航局为其特制了与世隔绝的宇航服,他在其中生活了12年。12岁时,在他的强烈要求下,实施了骨髓移植,但他的免疫系统无法抵抗他妹妹骨髓中的EB病毒,淋巴瘤在体内生成,4个月后男孩夭亡。1990年安德森医生将生成T细胞受体的正常基因装入腺病毒的基因组中,将重组病毒输入4岁患SCID病的小女孩Ashanti体内,完成了人类第一例基因治疗的壮举。Ashanti生活良好,恢复了正常免疫功能。但是人们认识疾病和控制疾病的道路是曲折的,继Ashanti 之后,法国医生实施了10例ACID基因治疗,近期疗效良好,T细胞恢复正常,但5年之后,2例病人发生了T细胞剧烈增多,淋巴瘤生成。进一步研究发现,以病毒为载体转入的基因未转入病变基因部位,而是形成了致癌启动基因。新的科学发现及尝试给我们带来了新希望,同时也带来了新的问题及挑战。新科学需要新思维 爱因斯坦曾经说过,“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法”。如果不更换思维方法就没有“相对论”。面对21世纪的科学及社会发展,我们应该认真思考,跳出传统的以器官为线索的“盲人摸象”的思维方法,实现多学科的合作,多国的合作,走向大一统医学。接受新生事物,容忍失败。如今的摩天大厦是建立在多次地震倒塌、洪水冲垮的失败的建筑经验基础之上的。我们中国人尤其需要这一品质,对摸索者尊敬,对失败者鼓励。我们步入了信息时代,一个主题词可检索出数万个内容,真假难辨,这需要我们的智慧。1988年,Kernick在Lancet发表的文章中指出“不确定性是医学领域的灰色地带,要与不明确共生存,在无能力找到事实真相的时候,最好的方式是坚持诚实。”我们认识真理的能力太有限了,往往随着一个新的科学方法及手段的出现,我们看问题的角度及视野会发生变化,展现在我们面前的景象会随之而变。新的现象呈现,我们能做的是真实地描述它、接受它,形成新的理念,直到更接近事实的结果产生。 1928年Dublin医生预测人类寿命的极限是64.5岁,之后科学家多次预测人类寿命均趋于保守。WHO大胆预测2020年人类平均寿命为90岁,我们现在活着的人都有机会看到满街走动的百岁老人。长寿是我们的追求,人类的长寿需要医学科学的保驾,长寿会带来新的疾病挑战。科学是无边界的,通过全世界政治家、科学家及患者的共同努力,利用自然科学及人文科学研究成果,更准确地认识疾病的规律,改善人类基因,改善病程,改善生存环境及生活习惯,在了解疾病的过程中,与疾病共生存。各学科(物理、化学、药学、医学、伦理学等)的共同努力,发现新的早期诊断疗法,可靠的监测病程发展的标记物,精确的靶向,安全有效的药物,及时合理的干预治疗,将恶性疾病转变成急性、慢性疾病,逆转及延缓慢性病病理,与疾病共生存,把它们带进坟墓。(摘自《生命新知》杂志2009年02月号,作者:肖飞、吴孟超、沈峰)
你也可以这样的莎如茵在类风湿患者论坛,看到一位叫平安叶子的病友,发的帖子是《类风湿预后良好,正在享受生活........》,一下子就引来许多类风湿病友的兴趣,大家多是带着喜悦的心情,恭喜病友的,还有羡慕和希望。“得类风湿四年半,西药和激素吃了三年多,中药喝了四年,如今我停药很长时间了,一直没有复发过,现在唯一吃的药是爱乐维(复合维生素而已啦,我正掰着手指头算日子等着怀孕呢)。 得病的时候,我被人架着才能走路,穿袜子、梳头发这种事情都无法自理(真是够不着啊),现在,我每周都要绕着颐和园昆明湖走一大圈(2小时左右),刚才逛街走了三个小时,买了一条漂漂的裙子,和两双半高跟鞋(自从得病后,我四五年没穿过裙子啦,一直都是平底鞋度日)。前些年因为吃激素,又没办法运动,体重从一百零点涨到了145斤,现在顺利减到120斤,身体和精神头儿都特别好,记得我得病的时候人家问我40几啦?孩子上高中了吧?现在新同事猜我20多。 刚得类风湿的时候,我也曾经想过,自己是不是好不了啦,网上看的可都是负面消息,可朋友们,大家想一想,类风湿好了的人,大家都各自享受生活去了,还有几个上网说病情的。 激素是有希望停掉的(我曾有过希望——失望——绝望——重拾希望——实现愿望的过程),甲氨蝶呤是有希望停掉的(我也曾经怀疑过自己停不了),中药也是有希望停掉的(四年的中药啊,我就是那装药的罐子),停药后也有希望维持健康的状态。 真的非常感谢这样的平安叶子朋友,以自己的亲身经历,给更多的患者们提供参考和帮助,帮助患者建立治疗的信心。其实,类风湿真的不是那么厉害的疾病,像这位患者的情况,在早期类风湿患者中,如果是规范的治疗,应该不低于70%的患者可以做到。可是,为什么现实中,似乎没有这么多呢,而出现一例,就可以让人如此兴奋?大致总结起来,原因可能如下:一:早发现早治疗的误区 一般而言,类风湿的症状会出现的的比较早,但是没有特异性。就是关节的疼痛和肿胀、发僵,乃至于浑身乏力,容易疲劳等,都是类风湿所有的症状,但是,其它疾病也可能出现。所以,如果要确诊类风湿,需要到正规医院的风湿免疫科。不过常常有患者,却进了骨科、中医科等,因为不是专科,有可能误诊或者是在治疗方面耽误治疗,导致疾病持续进展。特别想提醒的是,因为我们对于副作用认识的不足,认为中医药副作用小,而特别选择中医药治疗,这其实是早期类风湿患者急性发展期的一个误区。 类风湿在早期,相对比较容易控制,这是事实。及时进行正规的西医系统性治疗,有助于尽早控制疾病的蔓延,争取到缓解稳定、甚至治愈的机会。平安叶子也有过这方面的经历和体会:”中医是协和董振华大夫看的,其实都是些普通的中药,甚至药膳里都有这些药材,但是我吃的效果就是挺好。之前在别的医院大夫那里吃的中药,蝎子蜈蚣蛇的吃了一堆,把胃吃坏了,但病却没控制住。所以我现在想,不是越毒越能攻毒啊。二:早期治疗中,足量足疗程原则 关于这个问题,我在《和早期病友聊聊足量足疗程治疗》中,曾经涉及过。平安叶子的经历,也是足量足疗程的经验。特别是关于停药,她如此说: “药物的撤减一定要听大夫的话,结合自己的感受,慢慢来。我有好几次,都是急于减药,结果病情反复,又花了更多的时间。就好像烧水,如果还没沸腾中间就撤火,那么烧开需要更长的时间。病友们对待病情一定要有耐心。我停药时,类风湿因子是阴性,血沉是十几,C反应蛋白正常了,血小板300多点。而且这种状态保持了三四个月以后,才停了甲氨蝶呤的,后来停了西药以后,我还继续吃了半年的中药巩固。” 我们有的患者,往往可能在症状消失的时候,就跃跃欲试的想停药了,有的干脆自己没有和医生沟通,就自己减药、停药了。这是潜在风险比较大的行为,许多人常常会停药不久,就出现反弹。对于类风湿而言,没有症状,检查指标正常,未必就意味着疾病稳定了,不再继续发展了,因为免疫疾病本身,病理进程和症状、指标,不是一定直接关联的关系,我们体内的免疫细胞的增殖、生长是有一定周期的,只有在成熟的免疫细胞身上,才表现出病理进行、以及免疫反应导致的炎症反应,这个炎症反应,与症状的关系才是密切的。 所以,我们患者需要在专科医生的指导下,进行规范的治疗类风湿。三 专科治疗的重要性 到正规医院的风湿免疫科治疗,这虽然是个共识性的结论,然而,在一些患者中间,却未必可以不折不扣的执行。如果正规治疗出现问题,往往不是及时和医生沟通,而是自己寻找出路——和患者聊天啊,自己换药啊,换个地方,再重新治疗啊,甚至,可以转向自己曾经都不相信的不正规治疗,而抱着试试看的心理,去进行治疗。如此做的结果,只会增加类风湿发展的速度,延迟康复的时机。 平安叶子的体会是:“找对大夫,遵从医嘱:得病的4年多,我开始是每天两片激素和一片爱若华,但治标不治本,只要激素略减,病情马上反弹,后来,我开始中西药联合治疗,激素慢慢减量,2010年9月正式停掉了激素,到2011年3月停掉了其他西药,后来又停了中药,病情维持得非常好,没有任何肿胀不适的感觉。.........我吃甲氨蝶呤也就一年多的时间,之前都是吃爱若华的(来氟米特),但是爱若华后来控制不住病情了,还是甲氨蝶呤更适合我。” 我们现在提倡治疗的个体化,对于一个患者,找到一个合适的药物,治疗他的疾病。免疫抑制剂不同,药理方面也存在一定的差异,到底哪个药物对于你来说是最合适的,是需要专科医生在治疗的过程中,探索和决定的。四:心理调节和劳逸结合的重要性 对于早期患者,如果可以及时调整心态,保持乐观的心情,同时,减轻工作强度,减少体力消耗,肯定会帮助治疗的。我不止和一位病友交流过,大家都有这样的一个感受:如果我在早期的时候,不去做某某事情,我的类风湿可能不会是这样的。免疫系统的问题,不是单纯的一个系统的问题,而是和整个身体的状态,和神经系统、内分泌系统等都有一定程度关联的事情。当免疫出现紊乱的时候,需要人体一个相对稳定的状态,这个时候,心情、劳累等,我们也许会认为与类风湿不相关的情况,其实在不知不觉中,是把持着整个身体的生理情况的,也就会影响到类风湿的治疗。 平安叶子这样说:“这几年,我的全副身心都在看病和锻炼身体上了,另外,心情保持得不错。在我病得走不了路的时候,我老公跟我说,人身体的自愈能力是非常强的,你就把生活和心态调整好,按时吃药,人自身会向好的方向调整。 我有个病友姐姐类风湿也好了,她除了吃药外,就是每天都去公园跳舞,开始时,她只能在后面跟着比划,现在,她已经能很欢快地跳了。每天一个多小时,原先活动不方便的胳膊、腿和手指什么的,现在都很灵活了。而且跟舞友们说说笑笑,啥烦恼都没有,人也显得可年轻了。现在,她的药也停了。如果有条件,大家都去跳跳舞吧。听听音乐,多欢快啊。生病也是能享受生活的。对待慢性病,三分靠治,七分靠自己调养。” 平安叶子朋友的疾病,是在协和医院治疗的,无论中医还是西医。她的故事,又一次告诉我们:我们也许会认为,我们的身体康复,在医生那里;可以拯救我们的,只有药物——特效药物,神奇秘方。但是,事实上,却是在我们患者自己手中。 我有位病友,她现在在美国,前几天邮件说,她因为脚趾翘翻等原因,想做矫正手术。和她的主治大夫说病情,那位医生看到她的脚后,脸上露出相当惊奇的病情——她判断含义:医生好像从来没有见到过那样的畸形状态。这个事情,让人思考:我们总是对西医治疗抱有各种各样的看法,然而,在几乎纯西医治疗的美国,类风湿导致畸形的情况,远没有我们国内严重啊。是我们中国的患者更不幸,患的是更严重的类型吗?我看不是!从我们患者的角度看,是我们所采取的治疗态度和行为,是我们对于类风湿及其治疗的认识和观念,让我们把疾病变得难治疗了。平安叶子朋友的帖子